Diagnosi e Terapia delle Prostatiti

 

  • Classificazione e epidemiologia delle prostatiti

I National Institues of Health (NIH) hanno proposto la seguente classificazione delle prostatiti, accettata e utilizzata a livello internazionale (Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282(3):236-7):

Categoria I (Prostatite acuta batterica, ABP)
Infezione acuta della ghiandola prostatica.

Categoria II (Prostatite cronica batterica, CBP)
Infezione cronica e ricorrente della ghiandola prostatica, con sintomatologia dolorosa, frequentemente associata a disturbi della minzione e disfunzioni della sfera sessuale.

Categoria IIIa (Prostatite cronica/Sindrome dolorosa pelvica cronica infiammatoria, CPPS)
Stato infiammatorio cronico della prostata con presenza di un elevato numero di leucociti nel secreto prostatico, nell'urina o nello sperma dopo massaggio prostatico. Presenta una sintomatologia simile a quella osservata nella categoria II in assenza di una dimostrata infezione batterica.

Categoria III b (Prostatite cronica/Sindrome dolorosa pelvica cronica non infiammatoria, CPPS)
Stato infiammatorio cronico della prostata con presenza di un basso numero di leucociti nel secreto prostatico, nell'urina o nello sperma dopo massaggio prostatico. Presenta una sintomatologia simile a quella osservata nella categoria II in assenza di una dimostrata infezione batterica.

Categoria IV (Prostatite infiammatoria asintomatica, AIP)
Presenza di leucociti e/o batteri nel secreto prostatico, nell'urina e nello sperma dopo massaggio prostatico. Asintomatica.

 

  • Uretra prostatica, membranosa ed anteriore.
    Henry Gray (1825–1861) - Anatomy of the Human Body, 1918

  • Da dati di letteratura, le categorie I e II comprendono circa il 5% delle prostatiti, e rispondono solitamente al trattamento antibiotico. La grande maggioranza delle prostatiti rientra nella categoria III, il che pone in molti casi un problema terapeutico. Non è semplice stimare la prevalenza delle prostatiti. Nel 1991, negli USA sono state eseguite 13 milioni di visite urologiche e nel 5.3% dei casi è stata posta una diagnosi di prostatite. In altri studi la prevalenza dei disturbi infiammatori della prostata oscilla tra il 5 e l’11%, a seconda dell’età e della rappresentatività del campione. E’ certo che, in seguito ad un primo episodio di prostatite, la probabilità di episodi successivi è elevata, oscillando tra il 20% e 50%, al crescere dell’età dei pazienti (SchaefferAJ. Epidemiology and demographics of prostatitis. Eur Urol 2003; Suppl 2:5-10). In Europa, la prevalenza stimata delle CPPS è pari all' 11%; in Italia raggiunge il 13.8%
    (Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Dinelli N, Pinzi N, Pavone C, Gontero P, Gavazzi A, Giubilei G, Prezioso D, Mazzoli S, Boddi V, Naber KG; Italian Prostatitis Study Group. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol. 2007;178(6):2411-5).

 


  • Diagnosi delle prostatiti

Per la diagnosi della prostatite cronica batterica è essenziale effettuare un’indagine basata sulla coltura di campioni urinari e di secreto prostatico, finalizzata alla localizzazione del focolaio di infezione. Il test di Meares e Stamey, considerato la metodica di elezione per la diagnosi microbiologica delle prostatiti, è basato sulla raccolta e sulla coltura di urine di primo mitto, di mitto intermedio e di mitto in seguito a massaggio prostatico. Le secrezioni prostatiche espresse durante il massaggio prostatico sono anch’esse analizzate mediante coltura e antibiogramma (Stamey TA. Prostatitis. J R Soc Med. 1981; 74(1):22-40).
Nella nostra pratica clinica, stiamo valutando se l’aggiunta al test di Meares-Samey di colture da tampone uretrale e da campioni di liquido seminale (eiaculato totale) possa aumentare la sensibilità e la specificità dell’indagine microbiologica.

Sottolineata l'importanza della sintomatologia dolorosa e degli accertamenti microbiologici, al paziente con sospetta prostatite cronica viene proposto un protocollo diagnostico, in stretta conformità con le linee guida contenute nel consenso internazionale di Giessen (2002)(Nickel JC. Recommendations for the evaluation of patients with prostatitis. World J Urol. 2003;21(2):75-81).


In particolare, i pazienti prima di un possibile trattamento medico vengono sottoposti alle seguenti indagini:

• Anamnesi
• Esame obiettivo con valutazione neurologica del pavimento pelvico ed esplorazione rettale
• Questionari: NIH-CPSI; IIEF; IPSS
• Test secondo Meares e Stamey
• Uroflussimetria
• Valutazione ecografica per via sovrapubica del residuo vescicale (dopo la prima minzione) e calcolo della percentuale di svuotamento vescicale
• Coltura da tampone uretrale
• Esame batterioscopico e microbiologico dell'eiaculato totale
• PSA totale
• Ecografia prostatica per via transrettale; (con possibile calcolo dell'HPZV)
• Ecografia pelvica per via sovrapubica

  • Opzioni terapeutiche

Prostatite acuta batterica - Categoria I
Le prostatiti acute sono chiaramente associate ad un'infezione della ghiandola prostatica da parte di un microrganismo uropatogeno. Il trattamento si basa sulla somministrazione di antibiotici, che può differenziarsi a seconda della natura del patogeno infettante. Inizialmente, la somministrazione empirica di alte dosi di antibiotici battericidi, come le penicilline ad ampio spettro o le cefalosporine di terza generazione, associate anche con aminoglicosidi, è necessaria fino alla scomparsa della della febbre e di altri sintomi a livello sistemico. Dopo tale miglioramento, è possibile passare ad una terapia orale di alcune settimane con farmaci quali i fluorochinoloni. In presenza di un modesto residuo vescicale dopo minzione e di una sintomatologia disurica, è utile a nostro avviso associare un farmaco alfa-litico.

Prostatite cronica batterica - Categoria II
I pazienti che appartengono a questa categoria presentano infezioni ricorrenti del basso tratto urinario, che possono essere evidenziate con opportuni esami microbiologici. Il ritrovamento di batteri o altri microrganismi patogeni giustifica l'utilizzo come prima scelta di una terapia antibiotica. I fluorochinoloni sembrano possedere numerosi vantaggi rispetto ad altri farmaci, sia per la marcata attività battericida, sia per l’elevata capacità di penetrazione nei tessuti prostatici. In base alla sensibilità del microorganismo infettante, il nostro protocollo terapeutico propone come antibatterico di base un fluorochinolone a spettro allargato (solitamente ciprofloxacina), cui viene associato un macrolide (solitamente azitromicina) (Magri V et al., Fluoroquinolone-macrolide combination therapy for chronic bacterial prostatitis: retrospective analysis of pathogen eradication rates, inflammatory findings and sexual dysfunction. Asian J Androl. 2011 Nov;13(6):819-27). L’associazione di quest’ultimo al fluorochinolone è considerata particolarmente favorevole; dati di letteratura mostrano che i macrolidi sono caratterizzati da una buona penetrazione a livello prostatico (Wagenlehner FM, Naber KG. Expert Rev Anti Infect Ther 2003;1:275-282), da una spiccata attività nei confronti dei batteri gram-positivi, di micoplasmi e di Chlamydia, e dalla capacità di inibire la formazione dei biofilm, costituiti da colonie batteriche annidate all’interno di matrici polisaccaridiche. La persistenza dei biofilm batterici a livello prostatico, e la loro resistenza a concentrazioni battericide di antibiotici, è ritenuta essere la principale causa delle recidive e delle persistenze nelle prostatiti di tipo II. I macrolidi sono stati recentemente suggeriti da esperti internazionali quali antibiotici da impiegarsi per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74 ).

Alcuni studi documentano un effetto positivo dei farmaci boccanti dei recettori alfa-adrenergici (detti anche alfa-bloccanti o alfa-litici: alfuzosina, tamsulosina, terazosina) in associazione con la terapia antibiotica (Barbalias GA et al. J Urol 1998;159:883-887). Se il paziente presenta sintomi di tipo ostruttivo, un abbassamento del flusso massimo di urina ed un residuo di urina post-minzione, l'aggiunta dell'alfa-bloccante è una giustificata scelta terapeutica. L’associazione antibiotici-alfa-bloccanti è stata inoltre recentemente inclusa tra le raccomandazioni per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74). La terapia di associazione comprende inoltre un farmaco ad attività antinfiammatoria a livello prostatico. Tale protocollo, descritto in letteratura, è stato definito “delle tre A: Antibatterico, Antinfiammatorio, Alfa-bloccante” (Nickel JC. BJU Int 2004;94:1230-1233). Dato che la terapia prevede un periodo di somministrazione prolungato (4-6 settimane, con possibilità di ripetere un secondo ciclo di trattamento), si preferisce adottare farmaci che, se somministrati per lunghi periodi, non causano effetti indesiderati a livello gastrico. Inoltre, si preferisce evitare l'associazione con antinfiammatori non-steroidei, data la possibile influenza sulla soglia convulsiva del soggetto (l'interazione ciprofloxacina-FANS può esercitare un'azione inibitoria sulla formazione di GABA, che potrebbe portare ad un'eccessiva stimolazione del sistema nervoso centrale. (Nobili A, Pasina L, Garattini S. Aggiornamento Medico 31,312-314, 2007). Da dati di letteratura, gli estratti di Serenoa repens mostrano un profilo antinfiammatorio a livello prostatico (Vela Navarrete R et al., Eur Urol 2003;44:549-55; Paubert-Braquet M t al., Leukot Essent Fatty Acids 1997;57:299-304) e sono per questo somministrati in terapia di associazione (Morgia G et al. Effects of Serenoa repens, selenium and lycopene (Profluss®) on chronic inflammation associated with benign prostatic hyperplasia: results of "FLOG" (Flogosis and Profluss in Prostatic and Genital Disease), a multicentre Italian study. Int Braz J Urol. 2013;39:214-21). . E' inoltre possibile l'integrazione della terapia medica con supplementi che mostrino attività favorevole a livello della ghiandola prostatica (Licopene, Selenio, Zinco, ecc.). In caso di persistenza dei microrganismi infettanti dopo un primo ciclo di terapia di associazione, nostri dati di letteratura indicano che nel 75% di questi casi un secondo ciclo di trattamento (per il fluorochinolone ci si orienta sul farmaco caratterizzato dalla più bassa MIC: in generale ciprofloxacina o levofloxacina) può contribuire all’eradicazione dei patogeni causativi (Magri V, et al. Int J Antimicrob Agents 2007;29:549-56).

Prostatite cronica – Sindrome dolorosa pelvica cronica, infiammatoria - Categoria IIIa
Nonostante le prostatiti di categoria III secondo la classificazione NIH siano per definizione abatteriche, è descritto in letteratura come in numerosi casi la somministrazione di farmaci antibatterici abbia prodotto un miglioramento significativo della sintomatologia. L’impiego di farmaci antibatterici è stato inoltre recentemente raccomandato in letteratura per la terapia delle prostatiti croniche di categoria IIIa (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74; Nickel JC, Int J Antimicrob Agents 2007; 20) per periodi variabili tra le 2 e le 4 settimane. Agli antibatterici si associano, come nel caso delle prostatiti batteriche croniche, farmaci alfa-bloccanti e antinfiammatori. Il trattamento ha durata variabile. Va ricordato che, per l’eziologia di difficile identificazione e per la complessità delle manifestazioni sintomatologiche, le sindromi dolorose pelviche croniche possono non essere caratterizzate da un soddisfacente successo terapeutico; in queste patologie l’obiettivo primario resta pertanto l’attenuazione dei sintomi e il miglioramento della qualità della vita. Va però ricordato che è stato spesso osservato e descritto in letteratura che tali affezioni possono andare incontro a spontanea attenuazione nel tempo.

Prostatite cronica – Sindrome dolorosa pelvica cronica, non infiammatoria - Categoria IIIb
Se il quadro clinico è caratterizzato da sintomi minzionali, si consiglia il trattamento con un farmaco alfa-bloccante (alfuzosina, tamsulosina, terazosina, ecc.), associato, a seconda del caso, ad un fitoterapico.

Prostatite infiammatoria asintomatica - Categoria IV
Per definizione i pazienti classificati in questa categoria non presentano nessun tipo di sintomo. La diagnosi viene effettuata su esami istologici o microbiologici. A nostro avviso, una terapia medica antibatterica o di associazione può essere indicata nei pazienti che presentano elevati livelli di PSA e/o la presenza di microrganismi uropatogeni a livello prostatico. E' stato dimostrato che in alcuni pazienti la terapia medica, riducendo i valori di PSA, può contribuire alla riduzione del numero di biopsie prostatiche (Magri V et al., Arch Ital Urol Androl 2007;79:84-92).

  • Probabilità di successo

Dati di letteratura indicano che le probabilità di successo (eradicazione completa dei patogeni infettanti) variano tra il 60 e il 95% nel caso della prostatite cronica batterica (Categoria II, NIH-NIDDK).

La nostra casistica, pubblicata nel 2007 su una rivista internazionale, mostra una percentuale di successo pari al 92,7%; il che equivale a dire che in oltre il 90% dei casi la terapia consente una completa eradicazione dei microrganismi che causano l’infezione prostatica, con miglioramento significativo della sintomatologia (Magri V et al., Int J Antimicrob Agents. 2007 29:549-56).

Va tuttavia tenuto sempre in considerazione che le affezioni prostatiche croniche sono frequentemente soggette a recidive a medio e lungo termine.

Nel caso delle prostatiti acute, il trattamento medico ha solitamente un ottimo successo.

Nel caso delle prostatiti di categoria III, le possibilità di successo sono più incerte, data la complessa natura delle sindromi dolorose pelviche croniche.

Eventuali effetti collaterali e/o rischi possibili:
I rischi associati alla diagnosi delle prostatiti croniche dipendono dalle manovre effettuate per la raccolta dei campioni biologici (tampone uretrale, massaggio prostatico) e per le procedure di diagnostica per immagini (ecografia prostatica transrettale).

Gli effetti collaterali della terapia medica dipendono dal tipo di farmaci somministrati.

• Nel caso di terapia antibatterica con fluorochinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina ed altri) e/o macrolidi (azitromicina) i disturbi più comunemente osservati si verificano a carico dell’apparato digerente (diarrea, nausea, disturbi gastrici, ecc) (Lipsky BA, Baker CA. Fluoroquinolone toxicity profiles: a review focusing on newer agents. Clin Infect Dis. 1999;28:352-64). Nel caso dei fluorochinoloni, è anche possibile l’insorgenza di infiammazioni a livello dei tendini (tendine di Achille). L'impiego di particolari fluorochinoloni (ad esempio Moxifloxacina) o macrolidi (eritromicina) può dare luogo ad allungamento del tratto QT dell'elettrocardiogramma. Benchè le molecole impiegate nella nostra pratica clinica (ciprofloxacina, azitromicina) siano caratterizzate da struttura diversa e da migliore profilo di sicurezza dal punto di vista della tossicità cardiaca, il profilo di rischio cardiovascolare di ciascun paziente è analizzato in dettaglio. Fattori di rischio quali cardiopatie, allungamento congenito dell'intervallo QT o assunzione di farmaci con potenziale aritmogeno suggeriscono cautela nella somministrazione di farmaci che possono aumentare il rischio di disturbi della ripolarizzazione. I pazienti che presentano fattori di rischio vanno pertanto sottoposti a visita cardiologica pre-trattamento con elettrocardiogramma.
• Gli aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, netilmicina) possono in rari casi (o in soggetti geneticamente predisposti) causare diminuzione dell’udito e alterazioni, solitamente reversibili, a carico del rene.
• Nel caso di impiego di farmaci alfa-bloccanti (alfuzosina, tamsulosina, terazosina), può verificarsi capogiro, cefalea, malessere. Un altro effetto, più raramente osservato, è l’ipotensione ortostatica (Michel MC e Chapple CR. Eur Urol. 2006;49:501-8). Tale effetto solitamente cessa di manifestarsi a distanza di qualche giorno dall’inizio del trattamento.
• Non sono noti effetti collaterali causati dall’assunzione di estratti di Serenoa Repens.
• Il più comune effetto collaterale dell’acido acetilsalicilico (Aspirina) è rappresentato dall’insorgenza di disturbi a livello gastrico.

Alternative possibili:
Non sono note strategie alternative al trattamento antibiotico nel caso delle prostatiti acute e croniche batteriche (categorie I e II).
L’intervento chirurgico va considerato solo in casi molto rari e specifici, in presenza di franca ostruzione, anche dovuta ad una concomitante ipertrofia benigna.

  • Effetti del non trattamento:
Prostatite acuta batterica (Categoria I): aggravamento dell’infezione, sepsi.

Prostatite cronica batterica (Categoria II): persistenza dei microorganismi infettanti a livello della ghiandola prostatica con possibile esacerbazione dell’infezione e della sintomatologia.

Sindrome dolorosa pelvica cronica (Categoria III): persistenza della sintomatologia; possibile peggioramento; in alcuni casi, remissione spontanea e attenuazione dei sintomi nel tempo.

Prostatite infiammatoria asintomatica (Categoria IV): trattasi di patologia asintomatica; non è noto se si verifichi nel tempo la comparsa di sintomatologia dolorosa o minzionale.

 

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